斜視弱視の質問がありましたので、編集させて頂きます。

 

弱視と言われましたが、補助が出るのですか？

・保険申請基礎知識　
「療養費支給申請」って一体なに？！眼鏡やコンタクトレンズで保険が使えるってどういうことなの？！初めての保険申請には、分からないことばかり。保険申請に進む前に、いろいろ勉強しておきましょう！

①　保険者って？
あなたが加入している保険団体（健保組合・社保・国保・共済組合など）のこと。健康保険証の表の一番下に、「保険者」として名前の表示がされていますので、ご確認下さい。申請に関する問い合わせや相談等は、こちらにすることになります。

②　被保険者（被扶養者）って？
保険に加入し、必要な給付を受けることができる人のこと、つまり、あなた自身やあなたの家族のこと。

③　保険適用って？
療養費の支給を受けること。あいぱっちくらぶ内では、療養費の支給を受けることを、「保険適用」という言葉を用いることが定着しているので、主に「保険適用」という言葉を用いています。

④　療養費の支給を受けるって？
一旦全額自己負担したものに対し、支給が認められた場合に、７割（または８割）が支給されること。弱視治療用眼鏡・コンタクトレンズの場合 には　医師が必要と認めたコルセットなどの「治療用装具」と同等のものとして「療養費」の支給申請をし、支給を受けることとなります。病院から眼鏡の現物 を給付されたり、眼鏡が購入出来るわけではありません。また、病院から保険申請の指示が必ずしもあるわけではございませんので、眼鏡作成を指示された場 合、医師に「保険給付の対象となる治療用眼鏡であるかどうか」をご確認の上、ご自身で速やかに手続きを進めて下さい。

⑤　うちの子も保険が適用されるの？
適用とされるのは、９歳未満の子どもが使用する、「弱視、斜視、先天性白内障術後」等の治療に必要だと医師が判断し処方した眼鏡やコンタク トレンズに限ります。遠視や近視、乱視があっても、矯正視力や両眼視機能、眼位などに異常のないお子様が使用する眼鏡等に対しては、保険は適用されませ ん。お子様の診断名について医師にご確認の上申請手続きを進めるようにして下さい。
また、前述の条件に該当するお子様であっても、療養費の支給については、保険者が申請ごとに、慎重な審査を行います。お子様が支給の対象となるかどうか等については、主治医の見解をお聞きし、またそれに基づく慎重な保険者判断がありますので、申請すれば必ず適用となるわけではないことをご理解の上、 申請するようにして下さい。

⑥　いったいいくら支給されるの？　
支給基準額については、児童福祉法の規定に基づく補装具の種目「弱視眼鏡（36700円）」「コンタクトレンズ（15400円/１枚） 」×1.0を支給の上限、つまり「支給対象とする眼鏡の購入価格の上限とする」と定められています。被保険者である私達は病院にかかった時と同じように三割（乳幼児医療適用の場合は二割）を自己負担しますので、私達に支払われる「実際に支給される額の上限」は、
弱視眼鏡　　　　　　　　　　　　36,700円　×　1.06　×　0.7　＝　27,231
コンタクトレンズ（１枚につき）　15,400円　×　1.06　×　0.7　＝　11,426　　　　
となります。
支給されるのは、常に「支給される額の上限」一杯ではなく、「実際に購入に要した費用の範囲内」ということです。
（注：実際給付を受けるのが、乳幼児医療の対象となる年齢のお子様の場合には、自己負担２割とされ、0.8を掛けた額が支給されることもあります。）

⑦　年に何回まで保険が適用されるの？
厚生労働省から出された通知によると、「５歳未満の小児の治療用眼鏡等の更新は、更新前の眼鏡の装着期間が１年以上である場合のみ支給対象」「５歳 以上の小児の治療用眼鏡等の更新は、更新前の眼鏡の装着期間が２年以上である場合のみ支給対象」とされています。ここでいう「装着期間」とは、実際に眼鏡 を装着していた期間ではなく、「前回の申請から経過した期間」と考えるのがよいでしょう。
なお、更新の期限内であっても、「医師から度数変更の指示があった場合」等については、「治療に効果があると認めた場合に限り、適用を 認める」という保険者様もあるようです。度数変更の場合の対応は、各保険者により異なることが考えられますので、詳細はご加入の保険者にお問い合わせ下さ い。

お子さんが支給の対象となるかなどについては、お子様の加入している保険者にご相談をお願いいたします。

（「あいぱっちくらぶ」ホームページより編集しました。）